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お名前★
フリガナ★
取付先ご住所★
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ご連絡先
自宅電話番号：
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優先ご連絡先★
自宅電話番号携帯電話番号e-mail
ご依頼内容★
エアコン取付エアコンクリーニング
■お伺いする時間のご連絡は、前日の16時～20時の間に工事担当者よりご連絡致します。 尚、不通の場合は当日朝に再度連絡を致します。担当の携帯電話よりアポイントを入れさせて頂きますので登録外着信拒否の設定をしている場合はお申し出ください。携帯番号をご記入の場合、ショートメールでの連絡もございます。
取付区分
新規入替取外処分再利用
使用中エアコン
メーカー名：
型番：
使用年数：
構造
木造鉄筋コンクリ鉄骨ALC
築年数
約 年 新築
所有
自己所有賃貸オーナー
配管穴有無
有（ カ所）
無（ カ所）
※穴無しの場合：穴あけ所有者許可 有無
契約電流
20A30A40A50A60A以上不明動力契約
使用中エアコン台数
台
※ご契約のアンペアによっては増設が難しい場合がございます。
長ハシゴが必要か
はいいいえ
※必要な場合、隣家の敷地を使わせて頂く際はお客様のほうで事前承諾をお願い致します。
立合い者
ご本人代理人
代理人： 様
※代理人の場合は、事前に取付位置の指定を代理人の方にお伝えください。変更等があった場合はご本人様に電話連絡を取らせて頂く事がございます。
備考等
Δ
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